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競合情況下醫療糾紛的法律適用問題
白 松  2019-07-24

案例背景

患者系余某之妻、張某與李某之女。患者于2011622日,因“慢性腎衰竭伴甲狀旁腺素升高5年余”至某醫院住院治療。入院診斷:繼發性甲狀旁腺功能亢進,甲狀腺結節,慢性腎功能不全尿毒癥期。翌日,經頸部彩超檢查,患者具備手術指征并簽署了《甲狀腺手術知情同意書》。某醫院于624日為患者在頸叢麻醉下行甲狀旁腺探查、甲狀旁腺全切除、雙側甲狀腺部分切除術。術后給予靜脈補鈣治療,并口服協達利及骨化三醇,行無肝素透析。術后甲狀旁腺素下降,鈣磷水平維持在正常范圍。術后病理診斷:雙側甲狀腺結節性甲狀腺腫,左側局灶伴有變性壞死及鈣化;甲狀旁腺組織腺瘤樣增生。患者于627日轉入腎內科治療,繼續補充鈣劑,628日行血液透析,期間進行體外肝素及魚精蛋白對抗。629日凌晨150分,患者自訴頸部突然疼痛,病情逐漸加重,伴呼吸困難,請胃腸外科值班醫師會診,指示去痛片對癥治療。250分患者訴疼痛加劇,急請內科二線醫師及胃腸外科二線醫師會診,看過患者后指示不排除頸部皮下血腫可能,聯系B超室行頸部超聲檢查。凌晨350分患者結束頸部彩超檢查返回病房后突發窒息、呼吸及運動消失,意識喪失,呼之不應,無自主呼吸。357分,醫生予床旁切開手術創口,清除血腫,轉入ICU繼續治療,后患者經搶救無效于2011814日死亡。

2011815日,雙方共同委托北京市某鑒定機構就患者的死亡原因進行鑒定。鑒定人對患者的尸體進行了尸表及解剖檢驗,并出具鑒定意見:患者系因慢性腎功能不全(尿毒癥期)、冠狀動脈粥樣硬化等疾病的基礎上,于甲狀旁腺全切除,雙側甲狀腺部分切除術后,因頸部甲狀腺旁血腫形成,致其頸部呼吸道受壓迫而發生窒息,終因多器官系統功能障礙而死亡。

2012419日,當地衛生局委托A醫學會對本病例進行技術鑒定,于201268日出具鑒定書,指出醫方對頸部血腫的判斷和處理不及時是導致患者死亡的直接原因。鑒定結論:本病例構成一級甲等醫療事故,某醫院承擔完全責任。某醫院對此結論不服,申請進行重新鑒定,衛生局遂委托上級B醫學會重新進行技術鑒定并于2012828日出具鑒定文書,結論為:本病例屬于一級甲等醫療事故,醫方負主要責任。

20141125日,余某、張某、李某曾以醫療服務合同糾紛為案由向法院起訴,要求判令某醫院賠償醫療費、護理費、住院伙食補貼費、喪葬費、鑒定費、法醫鑒定尸體處理相關費用及可得利益損失800余萬元。法院作出一審判決,認為B醫學會在認定責任程度時實際考慮了患者病情的罕見性以及自身疾病的因素,因而認定某醫院負主要責任,與A醫學會的認定意見存在差異。但即便根據兩種存在差異的鑒定意見亦可證實,某醫院的違約行為以及違約后果均是嚴重的。因此,某醫院應當全額賠償因違約給患者及余某等人造成的合理損失。關于余某等人主張可得利益損失一項,根據《最高人民法院關于當前形勢下審理民商事合同糾紛案件若干問題的指導意見》第10條規定,因違約導致人身傷亡、精神損害等情形的,不宜適用可得利益損失賠償規則,故對其該項訴訟請求不予支持。關于患者死亡造成的收入損失,其可以另行主張權利。判決:某醫院返還余某等人全部住院押金,并全額賠償余某等人主張的護理費、住院伙食補助費、喪葬費、鑒定費、法醫鑒定尸體處理相關費用。宣判后,雙方均未上訴,該判決已生效。

2017年,余某、張某、李某認為某醫院構成侵權,又以醫療損害責任糾紛為案由向法院起訴,請求判令某醫院賠償死亡賠償金100余萬元及精神損害撫慰金30萬元。某醫院抗辯稱法院已就爭議事實審理完畢,根據“一事不再理”的原則,余某、張某、李某本次起訴,缺乏法律依據,不同意其訴訟請求。法院認為,余某等人在前次訴訟中所主張的可得利益損失一項不符合法律規定,未得到支持,但前次訴訟,并不阻卻權利人另行主張。余某等人在此次訴訟中,依法要求某醫院賠償死亡賠償金以及精神損害撫慰金的訴訟請求,符合法律規定,應予以支持。精神損害撫慰金一項,根據余某等人因此遭受到精神痛苦以及某醫院責任程度,確定賠償20萬元。精神損害撫慰金系撫慰死者家屬因嚴重精神創傷的補償,不因個體人數予以區分。據此,判決某醫院全額賠償余某等人主張的死亡賠償金及精神損害撫慰金20萬元,并駁回余某等人的其他訴訟請求。某醫院不服,仍持原審抗辯意見上訴至筆者所在法院(以下簡稱“本院”)。本院經審理認為,余某等人曾因患者在某醫院甲狀腺切除術后死亡一事向一審法院提起醫療服務合同糾紛訴訟,一審法院對此案已作出生效判決。現余某等人又以侵權之訴提起本案,要求某醫院賠償。一審法院在認定案件涉及的法律關系及適用法律上均存在錯誤。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(二)項之規定,裁定:撤銷一審判決,發回重審。

一審法院重新組成合議庭審理了本案,認為余某、林某、陳某曾以醫療服務合同糾紛為由起訴某醫院,法院于2016121日作出民事判決書,該判決認定某醫院應當全額向余某等人賠償合理損失,對余某等人主張的可得利益損失不予支持,關于患者死亡造成的收入損失,余某等人可以依據相關司法解釋規定另行主張權利。醫療服務合同糾紛案件中余某等人并未主張患者因死亡產生的死亡賠償金及精神損害撫慰金事項。余某等人在本案中主張上述兩項要求時存在侵權責任與違約責任競合的問題,余某可以再次選擇法律關系的適用。

本案中,余某等人選擇侵權責任糾紛未違反相關法律規定,如禁止余某等人再次選擇法律關系將導致患者因死亡造成的死亡賠償金、精神損害撫慰金兩項主要合理損失無法得到救濟,會造成雙方當事人之間矛盾升級,長期無法解決。患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。根據兩級醫學會鑒定以及本院認定,某醫院在對患者診療中存在重大過失,導致患者死亡后果發生,應依法承擔全部賠償責任。余某等人在前次訴訟中所主張的可得利益損失一項不符合法律規定,未得到本院支持,但前次訴訟,并不阻卻權利人另行主張。余某等人在此次訴訟中,依法要求某醫院賠償死亡賠償金以及精神損害撫慰金的訴訟請求,符合法律規定,應予支持。據此,判決某醫院賠償余某等人死亡賠償金及精神損害撫慰金合計140余萬元,并駁回余某等人其他訴訟請求。某醫院不服上訴,認為余某等人在主張了違約之訴后再行主張侵權之訴,于法無據,本案一審判決違反“一事不再理”原則,適用法律錯誤;前案已經生效的判決書以余某等人主張的可得利益損失不符合法律規定為由判決駁回其此項訴訟請求,本案一審判決再對其主張的死亡賠償金和精神撫慰金予以支持,明顯錯誤;一審判決醫院承擔全部賠償責任也欠妥;請求撤銷一審判決,改判駁回余某等人的訴訟請求。

 

案例評析

當某一生活事實同時構成多項請求權規范的要件時,就會出現形式上復數的請求權。在承認基于相同生活事實產生的請求權可以并存的前提下,從請求權的目的出發,王澤鑒教授曾經對請求權競合做出了直接、清晰的界定:所謂請求權競合,是指以同一給付目的的數個請求權并存,當事人得擇一而行使,其中一個請求權因目的達到而消滅時,其他請求權亦因目的達到而消滅;反之,就一個請求權因目的達到以外之原因而消滅(如罹于時效)時,則仍得行使其他請求權。

請求權競合問題由來已久,無論國際還是國內,理論界還是實務界,對于請求權競合問題的爭議從來就沒有停止過。

立法者意欲從實體法上解決此問題。《合同法》第一百二十二條規定,因當事人一方的違約行為,侵害對方人身、財產權益的,受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任。《民法總則》第一百八十六條規定,因當事人一方的違約行為,損害對方人身權益、財產權益的,受損害方有權選擇請求其承擔違約責任或者侵權責任。上述規定為請求權發生競合的情形提供了解決方案,即通過賦予當事人選擇權,避免發生“重復賠償”。但若從《民事訴訟法》的立場出發,“選擇”即意味著當事人可以分別起訴,由此可能使得避免“重復賠償”的目的無法實現。因此,請求權競合還須借助禁止重復起訴的訴訟制度。但是《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》(以下簡稱《民訴法解釋》)第二百四十七條規定,當事人就已經提起訴訟的事項在訴訟過程中或者裁判生效后再次起訴,同時符合下列條件的,構成重復起訴:(一)后訴與前訴的當事人相同;(二)后訴與前訴的訴訟標的相同;(三)后訴與前訴的訴訟請求相同,或者后訴的訴訟請求實質上否定前訴裁判結果。當事人重新起訴的,裁定不予受理;已經受理的,裁定駁回起訴,但法律、司法解釋另有規定的除外。該條款對于構成重復起訴條件的限制與《合同法》《民法總則》的規定并不一致。正是由于法律上的沖突問題如何協調銜接尚未作出進一步的規定,以致審判實踐中出現執法不統一的現象。

對于請求權發生競合的情況下,當事人選擇一種請求權之后,是否還能行使另一項請求權,基本存在兩種意見。一種意見認為,當事人擇一而訴,已經進行了選擇,人民法院進行判決后,又就同一事實以另一案由起訴,人民法院不宜再行實體處理。另一種意見認為,如果當事人某項主張未提出或完全未獲支持,應當允許其在另訴中再行主張,因兩訴的法律關系及訴訟主張不同,基于不同訴訟標的之理論,亦有視其為新的訴訟之余地,法院可以進行實體審理,這樣有助于充分保護當事人的利益。

普遍認為,醫患之間形成醫療服務合同關系,而患者在就診過程中,往往又會因不當的醫療行為受到損害,因此醫療糾紛中患方作為原告起訴時,由于被訴醫療機構的診療行為同時具備了侵權行為和債務不履行要件,患方當然同時享有違約請求權和侵權請求權,兩項請求權發生競合。患方既可以選擇醫療服務合同為案由,要求被訴醫療機構承擔違約責任,也可以選擇以醫療責任糾紛為案由,要求被訴醫療機構承擔侵權責任。但就已經擇一而訴,并且患方的訴訟請求已由人民法院實體判決的案件,患方再行以另一案由提起訴訟,人民法院應當如何處理,審判實踐中一直有爭議。

筆者傾向于第一種觀點。首先,我國是大陸法國家,法官應依法判案。既然《合同法》和《民法總則》已經對請求權競合的情況作出了明確規定,且立法態度應屬于“選擇消滅模式”,即在合同責任與侵權責任競合的情形下,不論當事人選擇哪種救濟方式,另外一條救濟的途徑封閉,法官應當遵守法律。其次,現實生活中的同一行為,如果既構成違約行為,也構成侵權行為,則相互競合的不僅僅是兩項法律規范,而是兩項規范總體。之所以強行要求當事人作出選擇,筆者認為,不論是在歸責原則、責任范圍、舉證責任、義務內容,還是時效問題等方面,基于合同所產生的違約責任與以侵權為基礎所產生的侵權責任都相去甚遠。如果原告在起訴時不作出選擇,不僅會導致增加對方當事人的防御負擔,更重要的可能還會因法律規則的不同,使其通過一個訴訟不僅減輕自己應當承擔的訴訟義務,如舉證責任等,獲得法院對于實體問題的有利于自己的認定,還可能會因該生效判決對其提起的另案造成有利影響。再次,強制當事人擇一而訴,雖然可能因當事人的錯誤選擇,以致于其合法權益沒有得到完全保護,產生不利的后果,但這是可以彌補的。

大陸法系國家,法官并不受制于當事人提出的法律觀點的拘束。現階段的審判實踐中,當事人不具備專業法律知識,有些也沒有律師代理訴訟,在起訴的時候,并不能針對具體的生活事實明確地選擇《合同法》或《侵權責任法》主張違約損害賠償請求權或侵權損害賠償請求權;其在訴狀中所主張的是未經法律評價的生活事實,而非經過法律評價的要件事實。起訴理由即法律適用問題,并非訴狀的必要事項,而且即便當事人提出法律觀點,也并不對法官產生約束力。法官應當就當事人所主張的生活事實進行必要審查,識別判斷可能適用的法律規范,推演出相應的法律后果,并就此向當事人進行必要的釋明,由當事人進行選擇。筆者認為,在現有法律框架下,此類醫療糾紛按照第一種觀點處理,從法律效果和社會效果層面及合理保護雙方當事人利益層面比較適宜。

 

作者單位:北京市第二中級人民法院 

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