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總藥師制度探索
玖 九 劉麗宏 曹俊嶺 蘇 存  2019-07-24

新醫改以來,公立醫院實施取消藥品加成政策,破除“以藥補醫”機制,促進醫院構建新的運行機制。在醫療機構中盡管藥品實行零差率銷售,但藥品費用占醫院成本支出高、比重大,在醫保預算總額管理、單病種付費等醫保支付制度改革的大背景下,仍是醫院運營管理中不可忽視的環節。由于藥品在醫院運營中的角色發生了重大變化,過去幾十年建立起來的針對藥事管理“以藥品為中心”的醫院規劃與運行機制建設、藥事管理體系、藥學服務模式、藥學人員隊伍結構等,都迫切需要改革。同時,近年來行業普遍認識到在現行醫院運行中,擔負藥品供應、保障、藥學服務及處方審核調劑的藥師需要更加權威、專業的管理制度。在這樣的背景下,總藥師制度受到了極大關注,部分地區和醫院也積極展開試點。

實踐

2012年,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院在國內醫療機構中率先設立總藥師工作崗位,明確總藥師職責為全面負責醫院藥事管理工作,指導和考核臨床科室完成醫院合理用藥管理目標。201626日,北京市政府印發《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》,指出探索建立總藥師制度。20161227日,國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》,從國家層面提出探索建立醫院總藥師制度。20177月,全國藥政工作會議再次明確,積極創新大型醫院藥師管理制度,促進藥師隊伍發揮更大的作用。201810月,廣東省衛生健康委聯合廣東省中醫藥局發布《關于加強醫療機構藥事管理和藥品控費推動藥學服務高質量發展的通知》,指出要推廣實行總藥師制度,鼓勵有條件的醫療機構和醫聯體先試先行,建立健全總藥師選拔、聘用、考評機制。總藥師協助院長或醫聯體總負責人管理藥事和藥學服務工作。

問題思考

總藥師制度是新醫改過程中的一項重大制度創新,是現代醫院管理制度的重要組成部分,有助于補齊醫院運行管理結構短板。具體到藥事管理實踐,以下問題值得我們思考。總藥師在提高醫院藥事管理精細化水平,強化藥品成本控制方面有哪些積極作用?總藥師如何推動醫院藥學部門職能轉變,帶動藥師隊伍發展,促進醫師藥師緊密結合,提升醫療質量?總藥師制度的建立對于為患者提供全方位、全周期健康服務,確保用藥費用合理、療效安全可靠方面有哪些積極作用?

 

制度創新驅動醫院藥事管理

劉麗宏/首都醫科大學附屬北京朝陽醫院總藥師、藥事部主任

201210月,北京朝陽醫院設立總藥師崗位,聘任藥事部主任為總藥師,參與醫院的經營管理與決策,全面負責醫院藥事管理工作。北京朝陽醫院藥師團隊順應醫院整體改革和科室自身發展的需求,通過醫院藥學服務理念及技術創新,探索藥師工作模式的轉變,推動藥學服務水平提升。總藥師肩負藥學學科發展及藥師人才培養的重任。在總藥師制度的運行下,北京朝陽醫院藥事管理改革工作亮點頻出。

推動藥師角色轉型

藥學部門從單純的技術部門轉型為“技術+管理”雙重職能,由被動供應保障工作向主動服務管理方向發展,建立了“調劑藥師→審方藥師→咨詢藥師→臨床藥師→責任藥師”逐層遞進的人才篩選模式,引導藥師由“單純保障型”向“以患者為中心”的臨床服務型轉變,推動了藥事管理的垂直化、專業化和權威化。通過不斷優化醫院藥學人員結構,藥師人才隊伍建設取得了積極成效,藥品調劑人員占比由改革前的68%下降到2018年的52%,臨床藥師數量增加2.5倍,藥學科研人員增加2倍,審方藥師增加3倍,逐步實現了藥學人員從藥品調劑向臨床藥學轉移,也儲備了更多可以提供優質教學服務的技術力量。

推動合理用藥管理精益化

通過七年處方評價和合理用藥管理知識與經驗的積累和凝練,北京朝陽醫院自主開發了合理用藥智能審核軟件,在全國率先全面實行全處方的前置審核,將藥學服務前移擴展,從事后走向實時,全面打造實時、高效、個體化、精細化的藥學服務體系,確保只有經藥師審核合格的處方才可以進入到后續繳費和取藥環節。通過不斷探索和持續優化,目前已形成全覆蓋與常態化的處方點評模式,醫院處方合格率從2012年的92.2%上升至目前的99.9%,保障了患者的用藥安全,也大大降低了不合理用藥的比例。此外,藥師還積極探索病歷專項點評模式,對重點品種及用量異常品種進行監測,挖掘臨床用藥的深層次問題,并積極著手改進,逐步提高臨床藥物的整體治療水平。

推動臨床藥學的門診化

建立用藥咨詢中心,作為窗口藥學服務的延伸,為患者進行更為細致周到的用藥指導服務。實現了患者門診服務的全面提升,藥師的價值也充分彰顯。咨詢中心創建了患者“門診藥歷”,詳盡記錄患者用藥過程和用藥感受,建立了“既看病又看藥”的新模式。同時,20156月,北京朝陽醫院藥事部在全國率先開設“精準用藥門診”,藥師利用自己的藥學知識,結合藥物基因組學和血藥濃度監測等技術,為患者深入解決用藥難題,并根據個人特質和生理病理狀況制訂用藥方案,讓患者在獲得穩定有效治療方案的前提下,服用最少、最經濟的藥物。據2018年上半年精準用藥門診抽樣數據顯示,504名患者診后例均減少用藥0.5種,精簡藥物最多者由原來的23種藥物減少到6種,平均為該患者節省藥費367.3/月,人均降低醫療費用357.8/年。

推動藥事指標建立與考核

總藥師充分發揮其基于專業基礎的管理職能。以藥事牽頭,搭建了行政、紀檢、財務、信息、臨床多方聯動的管理平臺,逐步形成成熟的合理用藥績效考核方法。各科室績效獎懲由藥事部依據住院例均藥費等14項可量化的指標進行考核,但指標的制定必然會對某些臨床科室產生壓力,對于完成難度大的科室,藥事部派臨床藥師深入臨床幫助其達標。找準問題科室,從弱勢科室做起,這一做法既巧妙地化解了矛盾,也使得臨床藥師贏得了更多的信任。

推動藥師績效分配改革

為了激活團隊高效運行,藥事部從科室管理的核心環節入手,量化績效考核與獎金分配標準,根據各部門崗位職責,將醫院對藥事部考核的工作量、成本效益、質量與服務四個維度按貢獻值分解到藥事部各科室(中心),每一科室(中心)按參與考核內容的比重與貢獻獲得績效,獎金分配向一線工作人員傾斜。給予各科室(中心)績效分配權,按崗位工作量在內部進行二次分配,促進多勞多得、優績優酬,更加體現藥師的工作價值。

幾年的實踐證實,北京朝陽醫院自試行總藥師制度以來,充分發揮了藥師保障患者安全合理用藥的職能,有效地控制了醫院用藥成本,醫院藥品費用逐年降低,從2012年的10億元降至2018年的8.7億元,下降13%;門診次均藥費從277.4元降至183.3元,下降34%;住院例均藥費從5666元降至4041元,下降28.7%;輔助用藥占比從20%降至5%。同時,藥品費用的降低為醫保支付減輕了壓力。總藥師制度具有較強的示范推廣效應,北京朝陽醫院在藥學領域卓有成效的改革也受到了同行的廣泛認可,2017年至今,共接待參觀訪問68次,并受到國家級媒體深入關注,成為了全國醫院藥學的“行業焦點”。

 

總藥師制度助力藥學服務高質量發展

曹俊嶺/北京中醫藥大學東直門醫院藥學部主任

實施總藥師制度是深化醫改的重要舉措

經過全國藥學專家的努力,2018年《中國總藥師制度專家共識》得以發布。共識從總藥師的定位、崗位職責、任職資質、任職目標等方面,對三級醫療機構總藥師制度的實施路徑提出政策建議,明確三級醫院總藥師在合理用藥管理、藥品管理、藥學人才規劃、學科轉型與學科發展方面的重要工作內涵。目前,總藥師工作模式已在陜西、山東、新疆等多個省份的多家醫院試點,試點效果證明,實施總藥師制度是助力醫改的一個重要舉措,是創新藥事管理的重要手段。

實施總藥師制度是藥學服務深化發展的需要

國家衛生健康委、國家中醫藥管理局下發的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》明確提出,進一步實行藥學服務模式的“兩個轉變”,即從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”,從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上,以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。總藥師作為醫院班子成員之一,在醫院管理中話語權更重,為藥學服務高質量發展提供了強有力的保障。

實施總藥師制度使藥學部門的職能明確,大大提高執行力

總藥師制度的實施使得總藥師的職責得到進一步明確和統一。縱觀醫院藥學發展的歷史,藥師的基本定位均在藥品的供應管理方面。盡管近年來藥師走向臨床,在合理用藥方面發揮了作用,但與預期仍相差甚遠,藥師提出的合理用藥方案往往得不到很好的落實,執行力大打折扣。對用藥過程中所發現的問題提出改進措施,往往又需要其他部門來執行。總藥師參與醫院關于藥物合理使用政策的制訂等與藥學相關的所有工作,藥學部門不僅僅是負責合理用藥的技術部門,也是執行藥事管理職能的部門,針對藥物使用等存在的問題進行處理,其執行力將大大提高。

總藥師制度為藥師隊伍的建設與發展提供保障

總藥師制度的實施,對總藥師的業務素質和能力提出了更高的專業化要求,對從事藥學服務的藥師也提出了更高的要求,這也為藥學學科的發展和藥師隊伍的建設提供了依據,為保證藥學服務高質量發展做好人力保障。

 

總藥師制度落實應擲地有聲

蘇 存/山東藍育醫院管理咨詢有限公司項目總監 

在藥品管理方面,無論是采取“醫藥分開”“兩票制”還是“藥品零加成”,都是政府層面的積極措施。而從醫院自身角度來看,要讓藥品回歸其自然屬性,實現治病救人的本質作用,充分發揮醫院及醫師自身的能動性最為關鍵。為此,在醫院內部建立完善的藥品管理機制和措施十分必要。

總藥師制度很應景,三級公立醫院考核指標出臺,在“合理用藥”取代了“藥占比”指標的情況下,總藥師成了“香餑餑”。但是,總藥師并非“萬能鑰匙”,倉促實施總藥師制度未必能解決醫院藥事管理中的所有問題,其實施必須有章可循,有的放矢,因地制宜。和總會計師制度一樣,要加強對公立醫院的財務監管,除建立總會計師制度外,還應更多地關注總會計師制度落實的狀況,要有調研,有考核,有總結提高。因此,新醫改實行“醫藥分開”,規范醫療和合理用藥需要設置總藥師,而制度實施應重點監督檢查其落實情況。

從各地試點的總藥師制度情況來看,制度設計的初衷和目標是好的,其結果也卓有成效。一個新事物的產生往往意味著創新或升級。總藥師制度下的臨床合理化用藥管理、技術指導甚至學科建設等職能不應該是新生事物,每個藥劑管理部門的主任都能倒背如流,如數家珍。因此,總藥師制度是藥劑科的升級版,是某些原有弱化功能的回歸或者再強調。換個新的身份,未必能解決痼疾,關鍵還在于對既有工作要求徹徹底底地執行。

建立現代醫院管理制度,實行崗位管理的關鍵在于精簡高效、責權明晰。目前,我國部分公立醫院組織管理的最大問題是機構臃腫、責權不清、執行不力。個人認為,總藥師崗位設置與否,應以醫院管理和藥事管理的需要為前提,不應務虛跟風,更不能成為因人設崗的借口。實施總藥師制度首先要明確總藥師的定位、職能權限,避免有職無權。有職無權,則職責難以發揮,崗位形同虛設。同時,明晰與藥劑科的職能分工,避免關系不明、職責不清,進而導致推諉扯皮的問題。總之,總藥師制度的實施應該配套相應的監督考核機制、獎罰機制,違規必究,獎罰必嚴,這樣方能利于藥事管理更好發展。

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