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重癥醫學的未來——綜合化還是專科化?
李宏山① 朱桂軍②  2019-07-24

簡單卻又不能簡單的ICU治療流程

我們不得不承認,簡單的重癥監護室(Intensive Care UnitICU)流程不適用于復雜的重癥醫學領域。雖然其有助于冠脈栓塞、大腦動脈栓塞、闌尾炎等單一明確疾病的管理,但對于病情復雜多變的患者來說,作用微乎其微。例如腦外傷顱內高壓的管理,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者機械通氣參數的精細調節,感染性休克的管理,亦或是ICU患者的營養供給量等。危重疾病的復雜性意味著難以制定并實施簡單有效的治療流程。受很多個體因素的影響,簡單有效的流程是否能考慮到方方面面,值得思考。

雖然危重疾病具有復雜性,但多年來我們通過隨機對照研究(RCT)比較各種治療方法,一直在努力尋找并簡化管理策略。程序化的、“一勞永逸”的治療方案在大多情況下都是不可取的,相反,未來將更提倡個體化醫療,制定治療方案必須根據患者自身情況。

在缺乏專業訓練的ICU醫師的情況下,程序化治療可能是有益的。然而醫師若僅僅遵從于流程,不再去關注或是理解基本的病理生理變化,就有可能進入惡性循環。但正是急性疾病復雜的發病機制、危重患者的多樣性以及其對治療的反應性,才使得重癥醫學如此重要。觀察并了解不同患者對改變機械通氣參數、液體沖擊試驗或者小劑量血管活性藥物的反應性等是本專業的魅力所在,若強行使用流程,可能將丟失這些特質,使得一些潛在的重癥醫師及醫務人員可能轉而關注其他專業。而接受過專業訓練的ICU人員越少,就會越依賴于程序化治療,醫務人員對ICU工作的興趣也會逐漸降低,從而進入惡性循環,這不利于患者權益的保障和醫學事業的進步。因此,我們需要重視重癥醫學的個體化治療特點,鼓勵年輕的醫務工作者加入,鼓勵經驗豐富的醫務人員留下。

此外,遠程醫療的發展有助于提供優質的會診和建議,即使是在缺乏專業醫務人員的治療單元也能夠實現,這將有助于打破程序化的惡性循環。目前在比利時布魯塞爾,我們收到了很多重癥醫學從業申請書,未來還有望持續增加。

核查單有益于醫療實踐

雖然一味強調標準的流程化治療不切合實際,但人人都有可能犯錯,所以簡單的提醒或核查單還是有必要的。重要的是我們需要用心去設計合理的核查單。核查單若過于復雜、冗長且需要花費大量時間去完成填寫,則不能收到預期的效果,因為其依從性差;更甚者,有些人還未認真讀完就開始劃勾。因此,簡短且重點突出的核查單需廣泛應用。將此類核查單納入電腦系統中,可以提醒醫務人員患者管理的關鍵方面,并提供最佳治療方案。

亞專科ICU并不必要,還可能有害

雖然重癥患者年齡、既往病史、器官衰竭的類型和數量等方面存在個體差異,但危重疾病狀況實際上是相似的。所有ICU患者都會遇到諸如感染、電解質紊亂、心律失常或腎功能不全等問題,都需要做到營養和組織灌注達到最佳化。如此,便沒必要區分內科ICU和外科ICU,兩組患者之間的差別其實微乎其微。筆者認為,設立亞專科ICU也是沒有必要的,如神經病學或心臟外科術后重癥患者等,他們和所有其他重癥患者一樣,都具有很多相似的問題。此外,亞專科缺少空床可能會導致患者被收入“錯誤”的科室。過度的專科化實際上有時弊大于利。其實ICU患者都應該在大規模的綜合重癥醫學科接受治療,醫院應保證經過嚴格訓練的醫師、護士及其他醫療人員的數量,并確保其專業技能可以處理各種突發事件。當然,綜合ICU并不意味著重癥醫師個人不能選擇自己的臨床或研究興趣領域。但是,不論選擇哪個亞專科領域,每一位訓練有素的重癥醫師必須要掌握如何處理重癥患者可能會出現的任何基本情況。

入住ICU前的診療經過也十分重要

近年來,我們逐漸認識到入住ICU只是患者疾病進程中的一部分。世界上的很多醫院,ICU收治率都受到ICU床位的制約,以至于患者病情發展至需要氣管插管或心肺復蘇等危險情況時才能收入ICU。這些患者死亡風險較高,即使存活下來,在ICU住院時間也可能較長。所以醫院和ICU的管理人員應該認識到,在疾病早期收至ICU可以縮短患者住院時間,降低ICU床位占用率及醫療費用,也可改善康復進程,使接受鎮靜治療的患者更少,更多的患者可早日下床活動,改善肢體功能,降低長期神經肌肉并發癥的發生率。

如何更早將危重患者收入ICU?首先,需要提高與急診科及院前急救系統的合作。急危重癥患者到達醫院后應該由急診醫師和重癥醫師共同管理,相互尊重,積極合作。急救團隊需要掌握潛在危重疾病的主要特征,提高救護車內的患者管理質量。急診科醫師要時刻準備接收患者并給予恰當治療。醫院與優化的急救系統之間的合作若得到改善,將促進地區醫療發展,創傷外科的實踐已如是證明。腦卒中和心跳驟停患者也需要地區醫療中心治療,其中,腦卒中治療中心需要介入學神經內科醫師參與。這樣救護車不僅僅要配備心電監護儀,也需要配備小型超聲儀甚至CT掃描儀以便于早期診斷。溶栓等治療在院前開始,可爭取寶貴的治療時間。一旦到達醫院,急癥患者可通過配備現代成像設備的快速通道進入急診科,避免再轉運至放射科,以便于早期診斷并給予恰當治療。急診科病情評估時間縮短,更確切地說,初始評估便可迅速判斷可能的危重疾病,如同針對于多發傷所成立的創傷小組一樣,需成立膿毒癥小組或休克小組,有助于快速開始評估、檢查、監測及治療。處理“事件”必須在“組長”的領導和監督下進行,組員包括醫生、護士、采血醫師和灌注治療醫師等。再次轉運還需要為專業程序做準備,如體外膜肺氧合等,技術訓練應繼續加強,讓這些干預手段得到廣泛應用。

綜合的重癥醫學

我們在倡導綜合ICU的同時,不要忽略ICU儀器設備的問題。患者床旁有太多的監護設備,且沒有得到充分整合。信息技術的巨大進步使患者的管理得到徹底改革。呼吸機參數和血流動力學監測之間的整合有助于判斷液體反應性,甚至相對復雜的被動腿抬高步驟也能夠一定程度上進行自動化控制。閉合回路系統能夠更好地評估治療反應性,并能相應地自動調整劑量。醫務人員根據自己的臨床評估及經驗,通過計算機化系統更易識別患者病情問題。這些系統向我們提供了智能的趨勢評估,幫助我們早期發現新問題,從而開展更積極的治療干預。

技術進步也使器官支持技術更傾向于微創、早期。氣管內插管將來會越來越少,取而代之的是經過靜脈穿刺植入簡單的氣體交換系統。這些系統將聯合持續體外腎臟支持裝置來支持腎臟功能,為每一位患者提供準確劑量的衰竭腎臟功能支持和個體化代謝支持。新的心臟支持技術也會不斷發展,包括人工心臟技術。

結論

ICU的病死率并不是越低越好:目前平均15%的死亡率可能是最佳的。ICU病患將趨向于高齡化、身體素質更差的人群,但隨著醫學的發展,醫務人員能更快速地穩定患者病情,患者在ICU住院時間也會越來越短。對于那些明確不能獲益于ICU治療的患者,將會于更早期做出決定,使他們安然離世。

利用新技術整合使重癥醫學不斷進步,與醫院其它的科室緊密合作,限制專業重癥醫師缺乏的單位過度依賴程序化治療,進行個體化醫療——做到這些,重癥醫學將會繼續快速發展。

 

〔譯者系“重癥行者翻譯組”成員。本文譯

自瓊-路易斯·文森(Jean-Louis Vincent)《重癥醫學的未來——綜合化還是專科化》(The Futureof Critical Care Medicine:Integration and Personalization),《重癥醫學》雜志(Critical Care Medicine).2016

 

譯者單位:①唐山市人民醫院            

          ②河北醫科大學第四醫院

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